Показания и результаты МРТ плечевого сустава
Боль в плече — один из трёх наиболее распространённых болевых синдромов опорно-двигательного аппарата после боли в спине и шее. Она возникает как после конкретной травмы, так и без видимой причины — постепенно нарастая при определённых движениях. Клинический осмотр и рентгенография позволяют исключить переломы и грубую патологию костей, но не дают картины мягкотканых структур, которые чаще всего и являются источником боли. МРТ плечевого сустава закрывает этот диагностический пробел.
Плечо — самый подвижный сустав тела. За этот объём движений приходится платить относительной нестабильностью: суставная впадина лопатки мала по сравнению с головкой плечевой кости, а стабильность обеспечивается прежде всего мышцами и мягкотканым аппаратом. Именно они становятся уязвимым звеном — как при острых травмах, так и при хронической перегрузке.
Содержание
Анатомия плечевого сустава: что исследует МРТ
Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки — гленоидом. Для компенсации несоответствия их размеров гленоид окружён фиброзно-хрящевым кольцом — суставной губой. Она увеличивает глубину впадины, расширяет площадь контакта суставных поверхностей и участвует в удержании головки плеча при движениях.
Ротаторная манжета — четыре мышцы с их сухожилиями, охватывающие головку плечевой кости. Надостная мышца проходит под акромиальным отростком лопатки и отвечает за начальное отведение руки. Подостная и малая круглая обеспечивают наружную ротацию. Подлопаточная — внутреннюю ротацию и стабилизацию спереди. Все четыре сухожилия сливаются в единую манжету и прикрепляются к большому и малому буграм плечевой кости.
Субакромиальная сумка — синовиальная полость между ротаторной манжетой и акромиальным отростком. Она снижает трение при движениях плеча. При воспалении или травме манжеты сумка нередко вовлекается в процесс — это видно на МРТ как утолщение стенок и накопление жидкости.
Акромиально-ключичный сустав соединяет акромиальный отросток лопатки с ключицей. Он участвует в подъёме руки выше горизонтали и часто страдает при прямых травмах плеча. МРТ оценивает не только костные изменения, но и субхондральный отёк и состояние капсулы.
Травмы: что повреждается и как это выглядит на МРТ
Разрывы ротаторной манжеты
Разрыв ротаторной манжеты — наиболее частая причина боли в плече у взрослых. По данным популяционного исследования Yamamoto et al. (J Shoulder Elbow Surg, 2010), полнослойные разрывы встречались у 20,7% из 1 366 обследованных плеч. Частота нарастает с возрастом: у людей 50–59 лет — около 10%, у лиц старше 70 лет — свыше 25%. При этом большинство разрывов протекают бессимптомно: лишь около трети всех случаев сопровождаются клиническими жалобами.
Разрывы делят на частичные и полнослойные. Частичный затрагивает только часть толщины сухожилия — со стороны сумки (бурсальный) или со стороны сустава (суставной). Полнослойный разрыв проходит через всё сухожилие насквозь и может сопровождаться смещением его краёв. При значительном смещении формируется массивный разрыв с атрофией мышц — это принципиально меняет хирургическую тактику.
Чаще всего страдает надостное сухожилие: оно проходит в узком субакромиальном пространстве и испытывает наибольшее давление при подъёме руки. МРТ определяет локализацию, протяжённость разрыва, степень ретракции краёв и состояние мышц манжеты — параметры, определяющие выбор между консервативным лечением и операцией.
Повреждения суставной губы: SLAP и Bankart
Суставная губа может отрываться от края гленоида при нестабильности плеча, вывихе или специфических нагрузках. Два типа повреждений встречаются наиболее часто.
SLAP (Superior Labrum Anterior to Posterior) — отрыв верхней части губы с прилегающим сухожилием длинной головки двуглавой мышцы. Характерен для метателей, пловцов и людей, работающих с поднятыми руками. На МРТ проявляется как линейный сигнал в зоне прикрепления верхней губы.
Повреждение Bankart — отрыв передне-нижней части губы после переднего вывиха. Без хирургической стабилизации риск рецидива остаётся высоким, особенно у молодых пациентов. МРТ-артрография значительно точнее стандартного исследования при диагностике повреждений губы: чувствительность возрастает с 64–76% до 87–93%.
Нестабильность плечевого сустава
После вывиха нестабильность нередко сохраняется даже без рецидивов. МРТ выявляет сопутствующие повреждения: растяжение плечелопаточных связок, импрессионный перелом Хилл-Сакса на задне-верхней поверхности головки плечевой кости и костный дефект переднего края гленоида. Совокупность этих находок определяет, достаточно ли консервативного ведения или необходима стабилизирующая операция.
Дегенеративные изменения: хронические процессы в плечевом суставе
Импинджмент-синдром
Импинджмент — механическое соударение структур ротаторной манжеты с акромиальным отростком при подъёме руки. В норме субакромиальное пространство достаточно для свободного прохождения сухожилий. При определённой форме акромиона, утолщении клювовидно-акромиальной связки или воспалительном отёке манжеты это пространство сужается.
На МРТ синдром проявляется повышением сигнала в надостном сухожилии в зоне максимального соударения — чаще вблизи прикрепления к большому бугру. Субакромиальная сумка при этом содержит жидкость. Без лечения тендиноз прогрессирует в частичный, а затем полнослойный разрыв.
Тендиноз и кальцифицирующий тендинит
Тендиноз — дегенеративная перестройка сухожильной ткани без острого воспаления. На МРТ он проявляется диффузным или очаговым повышением сигнала внутри сухожилия без нарушения его непрерывности. Нередко протекает бессимптомно и становится случайной находкой.
Кальцифицирующий тендинит — отложение кристаллов гидроксиапатита кальция в толще сухожилия. Острая стадия сопровождается интенсивной болью. Рентген обнаруживает кальцинат как плотное пятно; МРТ уточняет его расположение относительно соседних структур и выявляет сопутствующий субакромиальный бурсит.
Адгезивный капсулит
Адгезивный капсулит («замороженное плечо») — утолщение и фиброз суставной капсулы с прогрессирующим ограничением движений. Развивается у 2–5% взрослых; пациенты с сахарным диабетом болеют в 5 раз чаще. МРТ показывает утолщение нижнего заворота капсулы и клювовидно-плечевой связки — признаки, позволяющие отличить капсулит от других причин ограничения движений.
Артроз акромиально-ключичного сустава
Дегенеративные изменения акромиально-ключичного сустава нарастают после 40 лет, особенно при длительных нагрузках с поднятыми руками. Суставная щель сужается, хрящ истончается, по краям формируются остеофиты. МРТ выявляет субхондральный отёк и состояние капсулы — детали, которые рентгенография не показывает.
Почему МРТ точнее рентгена и УЗИ при патологии плеча
Рентгенография необходима при подозрении на перелом и для оценки суставных поверхностей. Но сухожилия, суставная губа и синовиальные сумки на рентгене не видны — а они являются источником боли в большинстве случаев.
УЗИ — доступный метод для оценки ротаторной манжеты. При диагностике полнослойных разрывов он сопоставим с МРТ: по данным метаанализа 2009 года (AJR, 65 исследований), чувствительность и специфичность обоих методов статистически не различались. Однако УЗИ не позволяет оценить суставную губу, внутрисуставные связки и костный мозг — при подозрении на SLAP, Bankart или нестабильность МРТ является методом выбора.
МРТ формирует послойную картину в трёх плоскостях без ионизирующего излучения. За одно исследование врач оценивает ротаторную манжету, суставную губу, хрящ, кость и периартикулярные ткани одновременно.
Как проходит исследование
Специальная подготовка не нужна. Пациент снимает металлические предметы и укладывается на стол томографа. Плечо помещают в поверхностную катушку, обеспечивающую высокое качество сигнала с небольшой анатомической зоны. Продолжительность сканирования — 30–45 минут; болевых ощущений нет, единственное требование — неподвижность исследуемого плеча.
Стандартный протокол включает изображения в трёх плоскостях. Косая коронарная — вдоль надостного сухожилия — ключевая для оценки манжеты. Косая сагиттальная даёт срез через гленоид и позволяет оценить форму акромиона. Аксиальная плоскость необходима для суставной губы и связок. Используются протон-взвешенные последовательности с подавлением жирового сигнала.
МРТ-артрография — вариант исследования с предварительным введением раствора гадолиния в полость сустава. Контраст заполняет суставную щель и улучшает разграничение структур суставной губы. Этот метод показан при подозрении на SLAP, Bankart и другие повреждения губы, когда стандартная МРТ не даёт однозначного ответа.
Что означают типичные формулировки в заключении
«Тендиноз надостного сухожилия» — дегенеративные изменения без разрыва. Повышение сигнала внутри сухожилия без нарушения его непрерывности.
«Частичный разрыв надостного сухожилия» — дефект в части толщины сухожилия. Указывается сторона (бурсальная или суставная) и глубина в процентах или миллиметрах.
«Полнослойный разрыв надостного сухожилия» — дефект на всю толщину. Хирург оценивает его протяжённость, степень ретракции краёв и состояние мышц.
«Субакромиальный бурсит» — выпот и утолщение стенок субакромиальной сумки. Нередко сопровождает разрывы манжеты и импинджмент.
«Повреждение суставной губы по типу Bankart» — отрыв передне-нижней части губы. Основание для обсуждения стабилизирующей операции.
«Признаки адгезивного капсулита» — утолщение нижнего заворота капсулы и клювовидно-плечевой связки.
Заключение рентгенолога описывает изображение, а не устанавливает диагноз. Клиническое решение принимает врач, сопоставляя МРТ-картину с жалобами, данными осмотра и результатами функциональных тестов.
Когда МРТ определяет выбор между консервативным лечением и операцией
При хронической боли в плече МРТ нередко обнаруживает изменения, которые клинически не проявляются: тендиноз, небольшие частичные разрывы, артроз акромиально-ключичного сустава. Интерпретация таких находок требует учёта возраста и функциональных запросов пациента. Полнослойный разрыв у человека 75 лет с умеренными симптомами и у 35-летнего с выраженной слабостью — разные клинические ситуации, несмотря на похожую МРТ-картину.
При острой травме — вывихе, падении на вытянутую руку, прямом ударе — МРТ позволяет установить объём повреждений до начала лечения. Сочетание разрыва манжеты с повреждением губы и костным дефектом гленоида требует хирургического планирования; изолированный ушиб мягких тканей — консервативного. Эти два сценария клинически могут выглядеть одинаково, но МРТ их разграничивает.
Откладывать обследование при нарастающей боли или нестабильности плеча нецелесообразно: дегенеративные разрывы манжеты со временем увеличиваются, а отсроченная диагностика сужает возможности для восстановительного лечения.
